Kuningan, 11 Agustus 2011
Kepada Yth. Bapak/Ibu Guru wali kelas
di tempat
Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama: .......
Kelas: .......
Dengan ini memberitahukan bahwa anak Saya pada hari ini Senin tanggal 12 Agustus 2011 tidak bisa masuk sekolah dan mengikuti pelajaran Bapak dan Ibu Guru sepenuhnya karena ada acara keluarga yang tidak dapat anak Saya tinggalkan.
Oleh karena itu Saya mohon Bapak/Ibu Guru dapat memakluminya, Atas berkenan dan izin Bapak/Ibu Saya mengucapkan terima kasih.
ttd
(nama jelas orangtua)