PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
KECAMATAN SUMPIUH
DESA KUNTILI
Alamat: Jalan Pramuka Desa Kuntili Nomor 27 Kode Pos 53195
No. Kd. Desa: ##########
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor: .....................
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Nama Desa Kecamatan Nama Kecamatan Kabupaten Nama Kabupaten Propinsi Nama Propinsi, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Di Desa Nama Desa telah berdiri sebuah lembaga pendidikan yaitu Nama Sekolah yang didirikan oleh Yayasan Nama Yayasan pada tahun ..... dan terletak di wilayah ......
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lokasi, dd mm yyyy
| Mengetahui, Camat Sumpiuh ------------------------ | Kepala Desa Nama Desa NAMA KEPALA DESA |